Welkom op de website van het

woon- en zorgcentrum

zeemanshuis Godtschalck.

Om uw aanvraag  tot opname te doen : wil de gegevens invullen in de daartoe voorziene vakjes, en druk op verzend onderaan de pagina.

Wij nemen nadien contact op met u.

Voornaam :

Familienaam :

Geboortedatum :

Geboorteplaats :

Straat en huisnummer :

Woonplaats :

Telefoon :

Aanvraagformulier

Naam Contactpersoon :

Telefoon contactpersoon :

copyright 2006 Michèle Van Parys

Terug naar startpagina

U verplicht zich  hierdoor tot niets !